Россия
  • Россия
  • Украина
Укр

Реминил

Міжнародна назва: Galantamine
АТ Код: АТС N06D A04
Клінико-фармакологічна група: Засоби, що застосовуються при деменції. Інгібітори холінестерази.
Форма випуску: Капсули пролонгованої дії

Склад

діюча речовина: 1 капсула містить галантаміну гідроброміду в кількості, що відповідає 16 мг або 24 мг галантаміну;

допоміжні речовини: гіпромелоза, макрогол, етилцелюлоза, діетилфталат, сахароза.

Показання

Ремініл показаний для лікування деменції альцгеймерівського типу легкого або помірного ступеня.

Протипоказання

Ремініл не можна призначати пацієнтам з гіперчутливістю до галантаміну гідроброміду або до будь-якого іншого компонента, що входить до складу препарату.

Пацієнтам з тяжким порушенням функції печінки (більше 9 балів за шкалою CHILD) або пацієнтам з важким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну менше 9 мл/хв) Ремініл протипоказаний. Ремініл також протипоказаний пацієнтам з проявами серйозних порушень функції печінки та функції нирок одночасно.

Дозування

Ремініл капсули пролонгованої дії застосовують один раз на добу вранці, бажано під час їди. Капсули ковтають цілими, запиваючи невеликою кількістю рідини. Капсули не можна розжовувати або розкривати.

Забезпечуйте адекватний прийом рідини протягом лікування.

Перед початком лікування.

Діагноз вірогідної деменції Альцгеймерівського типу має бути адекватно підтверджений згідно з діючими клінічними рекомендаціями.

Початкова доза.

Рекомендована початкова доза галантаміну становить 8 мг на добу (по 4 мг два рази на добу при застосуванні препарату у формі таблеток Ремініл 4 мг та 8 мг), її слід приймати протягом 4 тижнів.

Підтримуюча доза.

  • Толерантність до галантаміну та його дозування мають бути переоцінені на регулярній основі, переважно не пізніше трьох місяців від початку лікування. Після цього клінічні переваги галантаміну та толерантність пацієнта до лікування мають бути переоцінені на регулярній основі згідно з діючими клінічними рекомендаціями. Підтримуюче лікування може бути продовжене до тих пір, поки терапевтичні переваги сприятливі і пацієнт переносить лікування галантаміном. Припинення застосування галантаміну слід враховувати при підтвердженні відсутності терапевтичного ефекту або нетолерантності пацієнта.
  • Початкова підтримуюча доза становить 16 мг на добу, пацієнти повинні приймати цю дозу не менше 4 тижнів.
  • Питання про підвищення підтримуючої дози до максимальної рекомендованої 24 мг на добу слід вирішувати після всебічної оцінки клінічної ситуації, а саме –досягнутого ефекту і переносимості.
  • Для окремих пацієнтів, у яких немає клінічної відповіді на дозу 24 мг на добу або якщо вони не переносять таку дозу, повинна бути розглянута можливість зниження дози до 16 мг на добу.
  • При різкій відміні Ремінілу (наприклад, при підготовці до операції) загострення симптомів не виникає.

Перехід до застосування капсул пролонгованої дії Ремініл після застосування таблеток Ремініл.

Рекомендується застосовувати пацієнтам таку ж саму дозу галантаміну. Пацієнти, які переходять на одноразовий режим, мають прийняти останню дозу таблеток Ремініл ввечері і почати приймати капсули пролонгованої дії Ремініл один раз на добу наступного ранку.

Пацієнти із захворюванням печінки та нирок.

У пацієнтів з помірним і тяжким враженням печінки концентрації галантаміну в плазмі можуть бути вищі, ніж у пацієнтів без таких уражень. У пацієнтів з помірним порушенням функції печінки початкова доза галантаміну повинна становити 8 мг/добу вранці або по 4 мг два рази на добу протягом тижня. У цьому випадку рекомендоване застосування препарату у формі таблеток Ремініл 4 мг та 8 мг). Після цього пацієнтам слід приймати 8 мг на добу протягом 4 тижнів. Добова доза для таких пацієнтів не повинна перевищувати 16 мг. Пацієнтам із тяжким порушенням функції печінки (більше 9 балів за шкалою CHILD) Ремініл протипоказаний. Коригування дози не потрібне для пацієнтів з помірним ураженням печінки.

У пацієнтів з кліренсом креатиніну більше 9 мл/хв дозу Ремінілу коригувати не потрібно. Пацієнтам з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну менше 9 мл/хв) Ремініл протипоказаний.

Супутня терапія.

Якщо пацієнт отримує сильні інгібітори ізоферментів CYP2D6 або CYРЗА4, може виникнути необхідність знизити дозу Ремінілу.

Побічні дії

Найбільш частими небажаними явищами (частота яких становила ≥ 5 % або удвічі перевищувала частоту в пацієнтів, які отримували плацебо) при проведенні клінічних випробувань препарату були нудота, блювання, черевний біль, диспепсія, анорексія, слабкість, запаморочення, головний біль, сонливість і схуднення. Такі небажані явища, як нудота, блювання й анорексія, частіше виникали у жінок.

Іншими частими небажаними явищами при проведенні клінічних випробувань (частота яких становила ≥ 5 % або ≥ частоти у пацієнтів, які отримували плацебо) були сплутаність свідомості, депресія, раптові падіння, травми, безсоння, риніт і інфекції сечових шляхів.

У рандомізованих подвійних сліпих плацебоконтрольованих клінічних дослідженнях небажані явища, які виникали під час лікування капсулами пролонгованої дії Ремініл один раз на добу, були подібними за частотою та природою до таких, що спостерігались при застосуванні таблеток.

Більшість з перелічених побічних ефектів проявлялися на етапі підбору дози. Нудота та блювання, що були найчастішими небажаними явищами, в більшості випадків тривали менше одного тижня; у більшості пацієнтів вони виникали тільки один раз. У таких ситуаціях можуть бути використані протиблювотні засоби. Протягом лікування також слід забезпечити адекватне надходження рідини до організму.

Небажані явища, які спостерігались під час клінічних досліджень та постмаркетингового періоду.

Інфекції та інвазії:

часто – риніти, інфекції сечових шляхів.

Метаболізм та розлади харчування:

часто – анорексія, зниження маси тіла;

рідко – зневоднення (що призводить до ниркової недостатності та ушкодження нирок), гіпокаліємія.

Психічні розлади:

часто – сплутаність свідомості, депресія (дуже рідко – із суїцидальними випадками), безсоння.

З боку нервової системи:

часто – запаморочення, сонливість, синкопе, тремор;

нечасто – парестезія;

рідко – напад;

дуже рідко – погіршення перебігу паркінсонізму.

З боку органа слуху:

нечасто – шум у вухах.

З боку серцево-судинної сисеми:

часто – артеріальна гіпертензія.

нечасто – передсердна аритмія, інфаркт міокарду, ішемія міокарду, відчуття серцебиття, цереброваскулярна хвороба, транзиторна ішемічна атака;

рідко – брадикардія (тяжка);

дуже рідко – атріовентрикулярна блокада, артеріальна гіпотензія.

З боку шлунково-кишкового тракту:

дуже часто – нудота, блювання;

часто – черевний біль, діарея, диспепсія;

дуже рідко – дисфагія, шлунково-кишкова кровотеча.

З боку гепатобіліарної системи:

дуже рідко – підвищення рівня печінкових ферментів, гепатит.

З боку шкіри та підшкірних тканин:

рідко – висип;

дуже рідко – збільшення потовиділення.

З боку м’язової та сполучної тканини:

нечасто – спазми нижніх кінцівок.

Загальні розлади та місце введення:

часто – астенія, стомленість, гарячка, головний біль, нездужання.

Ушкодження та процедурні ускладнення:

часто – падіння, травми.

Частота визначена як: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 до < 1/100), рідко (≥ 1/10000 до < 1/1000) та дуже рідко (< 1/10000).

Деякі з цих побічних реакцій можуть бути віднесені до холіноміметичних властивостей галантаміну або, у деяких випадках, можуть представляти виявлення або загострення основного захворювання у людей літнього віку.

Передозування

Симптоми. Ознаки передозування галантаміну схожі з такими при передозуванні холіноміметиками. Ці ефекти більшою мірою уражують центральну нервову систему, парасимпатичну нервову систему та нервово-м’язові сполучення. Окрім м’язової слабкості або фасцикуляції, можуть спостерігатися деякі або всі симптоми холінергічної кризи: сильна нудота, блювання, спастичні болі в череві, підсилене слиновиділення, сльозотеча, нетримання сечі і кала, сильна пітливість, брадикардія, артеріальна гіпотензія, колапс і судоми. Виражена м’язова слабкість у поєднанні з гіперсекрецією слизової оболонки трахеї і бронхоспазмом може призвести до летальної блокади дихальних шляхів.

Були постмаркетингові повідомлення тріпотінь-мерехтінь, подовження інтервалу QT, брадикардія, вентрикулярна тахікардія та короткочасна втрата свідомості у зв’язку з ненавмисним передозуванням галантаміну. В одному випадку доза була відома: вісім таблеток по 4 мг (загалом 32 мг) було прийнято за один день.

Повідомлялося про два додаткових випадки ненавмисного приймання 32 мг (нудота, блювання та сухість у роті; нудота, блювання і підгруднинний біль у грудях) і один – 40 мг (блювання), що призвело до тимчасової госпіталізації для спостереження з повним одужанням. Один пацієнт, якому була призначена доза 24 мг на добу і який мав в анамнезі галюцинації за попередні два роки, помилково застосовував дозу 24 мг двічі на добу протягом 34 днів і виявив галюцинації, що вимагало госпіталізації.

Інший пацієнт, якому був призначений препарат у дозі 16 мг на добу, ненавмисно прийняв 160 мг і зазнав пітливості, блювання, брадикардії та знепритомнення через одну годину, що вимагало стаціонарного лікування. Симптоми передозування були усунені протягом 24 годин.

Лікування: Як і при будь-яких випадках передозування, мають бути застосовані загальні підтримуючі заходи. У тяжких випадках як загальний антидот можна використовувати такі антихолінергічні препарати, як атропін. Спочатку рекомендується ввести 0,5–1,0 мг внутрішньовенно, частота і величина наступних доз залежать від динаміки клінічного стану пацієнта.

Стратегії лікування передозування постійно вдосконалюються, і тому слід звертатись у найближчий центр лікування отруєнь для отримання сучасних рекомендацій щодо лікування передозування галантаміну.

Лікарська взаємодія

Фармакодинамічні взаємодії.

Галантамін не можна приймати одночасно з іншими холіноміметиками (такими як амбеноніум, донепезил, неостигмін, піридостигмін, ривастигмін або пілокарпін, що застосовуються системно). Він є антагоністом антихолінергічних препаратів. Антихолінергічне лікування, таке як застосування атропіну, слід негайно припинити через потенційний ризик посилення ефекту галантаміну. Галантамін, як і інші холіноміметики, може вступати у фармакодинамічні взаємодії з препаратами, які знижують частоту серцевих скорочень, наприклад, дигоксин, бета-адреноблокатори, деякі блокатори кальцієвих каналів та аміодарон. Слід дотримуватися обережності при одночасному застосуванні препаратів, які здатні спричиняти тріпотіння-мерехтіння шлуночків. У таких випадках необхідно враховувати електрокардіограму. Ремініл як холіноміметик може посилювати сукцинілхолінотипічну м’язову релаксацію під час анестезії, особливо у випадках псевдохолінестеразної недостатності.

Фармакокінетичні взаємодії.

В елімінації галантаміну беруть участь складні шляхи метаболізму та ниркової екскреції, проте можливість клінічно значимих взаємодій є низькою. Однак, розвиток значних взаємодій може бути клінічно значимим в окремих випадках.

Одночасне застосування з їжею уповільнює рівень абсорбції галантаміну, але не впливає на тривалість абсорбції. Рекомендується застосовувати Ремініл під час їди для того, щоб знизити холінергічні побічні ефекти.

Інші препарати, які впливають на метаболізм галантаміну. Формальні дослідження взаємодії показали підвищення біодоступності галантаміну на 40% при одночасному його застосуванні з пароксетином (сильний CYP2D6-інгібітор) та на 30 % і 12 % - при одночасному застосуванні з кетоконазолом та еритроміцином (обидва є інгібіторами CYРЗА4). Таким чином, на початку лікування сильними інгібіторами ізоферментів CYP2D6 (а саме, квінідин, пороксетин або флуоксетин) і CYРЗА4 (а саме, кетоконазол або ритонавір) може підвищуватись частота холінергічних небажаних явищ, головним чином – нудоти та блювання. У цих ситуаціях, залежно від переносимості терапії, певним пацієнтам може знадобитися зниження підтримуючої дози галантаміну.

Мемантин, антагоніст рецепторів N-метил-D-аспартат (NMDA), при дозі 10 мг один раз на добу протягом 2 днів, потім 10 мг двічі на добу протягом 12 днів не впливав на фармакокінетику галантаміну (капсули пролонгованої дії Ремініл 16 мг один раз на добу) у стані рівноваги.

Вплив галантаміну на метаболізм інших препаратів. Терапевтичні дози галантаміну 24 мг на добу не впливали на кінетику дигоксину, хоча при цьому можуть розвиватись фармакодинамічні взаємодії (див. також «Фармакодинамічні взаємодії»).

Терапевтичні дози галантаміну 24 мг на добу не впливали на кінетику протромбінового часу Варварину.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка

Галантамін, третинний алкалоїд, є селективним і зворотним інгібітором ацетилхолінестерази. Крім цього, галантамін підсилює властиву ацетилхоліну дію на нікотинові рецептори, в результаті зв’язування з алостеричною ділянкою рецептора. Завдяки підвищенню активності холінергічної системи може покращуватись когнітивна функція у пацієнтів із деменцією альцгеймерівського типу.

Фармакокінетика

Абсорбція. Абсолютна біодоступність галантаміну досить висока і становить 88,5 ± 5,4 %. Капсули пролонгованої дії біоеквівалентні таблеткам, котрі застосовують двічі на день та які мають відповідні характеристики AUC24 (площа під кривої концентрація - час) та Cmin (мінімальна концентрація). Cmax (максимальна концентрація) досягається через 4,4 години та є на 24 % нижчою у порівнянні з такою при прийомі таблеток. Прийом їжі не має значущого впливу на швидкість та повноту всмоктування препарату у формі капсул пролонгованої дії. Cmax збільшувалась на 12% і Тmax (час досягнення максимальної концентрації) збільшувався на 30 хвилин при застосуванні капсул після прийому їжі. Розподіл. Об’єм розподілу (Vd)ss дорівнює 175 л, рівень зв’язування з білками плазми низький –18 %. Метаболізм. До 75 % галантаміну метаболізується в організмі людини. Дослідження „in vitro” показали, що CYP2D6 бере участь в утворенні О-десметилгалантаміну та CYРЗА4 бере участь в утворенні N-оксид-галантаміну. Рівні виділення загальної радіоактивності в сечу та кал не відрізнялися між повільними та швидкими CYP2D6-метаболізаторами. Щодо обох груп метаболізаторів, незмінений галантамін та його глюкуронід розраховувалися у плазмі для більшості зразків радіоактивності. Після прийому однієї дози активні метаболіти галантаміну (норгалантамін, О-десметилгалантамін та О-десметил-норгалантамін) не визначались у незв’язаному вигляді у плазмі щодо повільних та швидких метаболізаторів. Норгалантамін визначався у плазмі пацієнтів після багаторазового дозування, але не відображав більше ніж 10 % рівня галантаміну. Дослідження „in vitro” показали, що здатність пригнічення галантаміну відносно головних форм цитохрому людини Р450 дуже низька. Елімінація. Елімінація галантаміну має біекспоненціальний характер, а кінцевий період напіввиведення дорівнює приблизно 8-10 годин. Типовий пероральний кліренс у цільової популяції, отриманий з популяційного аналізу таблеток негайного вивільнення, становить 200 мл/хв з внутрішньовидовою мінливістю 30 %. Протягом 7 днів після одноразового перорального прийому 4 мг 3Н-галантаміну 90–97 % препарату виділялося з сечею і 2,2–6,3 % – з калом. Після внутрішньовенного введення і перорального прийому 18–22 % дози екскретувалось у вигляді незміненого галантаміну з сечею протягом 24 годин, нирковий кліренс становив близько 68,4 ± 22,0 мл/хв, що відповідає 20–25 % загального кліренсу із плазми. Лінійність дози. Фармакокінетика капсул галантаміну пролонгованої дії має лінійний характер у дозовому діапазоні від 8 до 24 мг один раз на добу в групах літнього та молодого віку.

Результати клінічних досліджень продемонстрували, що у пацієнтів з хворобою Альцгеймера концентрації галантаміну в плазмі крові на 30–40 % вищі, ніж у молодих здорових людей, переважно внаслідок збільшення віку та ослаблення функції нирок. На основі популяційного фармакокінетичного аналізу кліренс у жінок на 20 % нижче, порівняно з чоловіками. Кліренс галантаміну у повільних метаболізаторів CYP2D6 на 25 % нижчий, ніж у швидких метаболізаторів, але бімодальність не спостерігається. Тому, метаболічний статус пацієнтів не розглядається як клінічно значимий відносно всієї популяції. Фармакокінетичні параметри галантаміну у пацієнтів з легким порушенням функції печінки (5–6 балів за шкалою CHILD) були подібні до таких у здорових людей. У пацієнтів з помірним порушенням фунції печінки (7–9 балів за шкалою CHILD) AUC і період напіввиведення галантаміну були підвищені приблизно на 30 %. Елімінація галантаміну знижується при зниженні кліренсу креатиніну, що спостерігалось у дослідженнях з пацієнтами з нирковою недостатністю. Порівняно з пацієнтами з хворобою Альцгеймера, пік та зниження концентрації в плазмі не підвищувались у пацієнтів з кліренсом креатиніну ≥ 9 мл/хв. З цієї причини не очікується посилення прояву побічних ефектів і не потрібна корекція дози.

Взаємозв’язок фармакокінетики та фармакодинаміки. Не спостерігалось явної кореляції між середньою концентрацією в плазмі та параметрами ефективності у ІІІ фазі досліджень з дозовим режимом 12 та 16 мг двічі на добу. Концентрації в плазмі у пацієнтів, у яких спостерігалося знепритомнення, були в таких самих межах, як і в інших пацієнтів при однаковій дозі. Випадки нудоти показали кореляцію з високим піком концентрації в плазмі.

Фізико-хімічні властивості

капсули 16 мг: капсули рожевого кольору з написом "G16" на корпусі. Вміст капсул – пелети білого або майже білого кольору;капсули 24 мг: капсули коричневого кольору з написом "G24" на корпусі. Вміст капсул – пелети білого або майже білого кольору.

Особливості застосування

Ремініл показаний пацієнтам із середнім або помірним ступенем деменції альцгеймерівського типу. Переваги галантаміну у пацієнтів з іншими типами деменції або іншими типами порушень пам’яті не були виявлені. У 2 клінічних дослідженнях тривалістю два роки в осіб з так званим середнім когнітивним порушенням (середні типи порушень пам’яті, які не задовольняють критерії деменції альцгеймерівського типу) терапія галантаміном не продемонструвала будь-яких переконливих переваг щодо уповільнення когнітивного погіршення або послаблення клінічної конверсії до деменції. Рівень смертності в групі галантаміну був значно вище, ніж в групі плацебо: 14/1026 (1,4 %) пацієнтів на галантаміні та 3/1022 (0,3 %) – пацієнтів на плацебо. Смерть наставала внаслідок різних причин. Близько половини смертей, спричинених галантаміном, були наслідком різних судинних порушень (інфаркт міокарду, інсульт і раптова смерть). Важливість цих результатів для лікування пацієнтів з деменцією альцгеймерівського типу невідома. Тривалість плацебоконтрольованих досліджень деменції альцгеймерівського типу становила лише шість місяців. У цих дослідженнях не було виявлено підвищення смертності в групі галантаміну.

Діагноз деменції альцгеймерівського типу має бути поставлений досвідченим лікарем згідно з діючими рекомендаціями. Терапія галантаміном має здійснюватись під наглядом лікаря та ініціюватись за наявності людини, яка доглядає хворого і контролюватиме прийом лікарського засобу пацієнтом.

Пацієнти з хворобою Альцгеймера худнуть. Лікування інгібіторами ацетилхолінестерази, включно з галантаміном, супроводжується зниженням маси тіла таких пацієнтів, тому необхідно під час лікування стежити за їх масою тіла.

Як і інші холіноміметики, Ремініл слід застосовувати з обережністю при наступних станах:

Серцево-судинні захворювання. Холіноміметики можуть проявляти ваготонічний вплив на серце (наприклад, брадикардія). Наслідки таких ефектів можуть бути найбільш серйозними у пацієнтів із синдромом слабкості синусового вузла і з іншими суправентрикулярними порушеннями провідності, а також у пацієнтів, які одночасно застосовують препарати, що знижують частоту серцевих скорочень, наприклад, дигоксин або бета-адреноблокатори, або у пацієнтів з некоректованим електролітним розладом (наприклад, гіперкаліємія, гіпокаліємія). Слід дотримуватися обережності при застосуванні галантаміну пацієнтами із серцево-судинними захворюваннями, наприклад, період безпосередньо після інфаркту міокарду, вперше виявлена передсердна фібриляція, блокада серця другого ступеня або вище, нестабільна стенокардія або застійна серцева недостатність, особливо ІІІ-ІV група NYHA.

В об’єднаному аналізі плацебоконтрольованих досліджень у пацієнтів з деменцією альцгеймерівського типу, які лікувались галантаміном, спостерігалося збільшення випадків достовірних серцево-судинних побічних реакцій .

Шлунково-кишкові захворювання. У пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку виразкової хвороби, наприклад у тих, хто має виразкову хворобу в анамнезі або схильний до неї, включаючи тих, які одночасно застосовують нестероїдні протизапальні лікарські засоби, необхідно проводити моніторинг відповідних симптомів. Ремініл не рекомендується застосовувати пацієнтам з обструкцією шлунково-кишкового тракту, а також пацієнтам, яким нещодавно була зроблена операція на органах травлення.

Неврологічні захворювання. Вважається, що холіноміметики мають певну здатність спричиняти генералізовані судоми. Слід пам’ятати, що судомна активність може бути проявом самої хвороби Альцгеймера. У поодиноких випадках підвищення холінергічного тонусу може погіршувати перебіг хвороби Паркінсона. В об’єднаному аналізі плацебоконтрольованих досліджень у пацієнтів з деменцією альцгеймерівського типу, які лікувались галантаміном, рідко спостерігались цереброваскулярні явища. Це має бути враховано при застосуванні галантаміну пацієнтам з цереброваскулярними захворюваннями.

Захворювання легень. Через холіноміметичну активність препарат слід з обережністю призначати пацієнтам, які страждають на тяжку форму бронхіальної астми, або обструктивну хворобу легень, або активну легеневу інфекцію.

Сечостатеві захворювання. Ремініл не рекомендується призначати пацієнтам з обструкцією сечових шляхів, а також пацієнтам, які нещодавно перенесли операцію на сечовому міхурі.

Хірургічні та медичні процедури. Ремініл як холіноміметик може посилювати сукцинілхолінотипічну м’язову релаксацію під час анестезії, особливо у випадках псевдохолінестеразної недостатності.

Інші. Капсули пролонгованої дій Ремініл містять сахарозу. Пацієнтам з рідкісною спадковою непереносимістю фруктози, мальабсорбцією глюкози-галактози або недостатністю сахарази-ізомальтази не можна застосовувати цей лікарський засіб.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автомобілем або роботі з іншими механізмами.

Галантамін має незначний або помірний вплив на швидкість реакції при керуванні автомобілем або роботі з іншими механізмами. Ремініл, як і інші холіноміметики, здатен спричиняти сонливість і запаморочення, особливо в перші тижні після початку лікування цим препаратом.

Використання препарату дітьми

Ремініл не рекомендується застосовувати для лікування дітей через недостатність даних з безпеки та ефективності.

Використання вагітними або при годуванні груддю

Досліджень щодо застосування Ремінілу у вагітних жінок немає. Слід виявляти обережність при прописуванні препарату вагітним жінкам.

Не відомо, чи виділяється Ремініл у грудне молоко, і досліджень серед жінок під час лактації не проводилось. Однак жінки, які застосовують Ремініл, повинні утриматись від годування груддю.

Категория видачі

За рецептом.

Виробник. «Янссен Сілаг С.п.А», Італі

Умови та терміни зберігання

2 роки.

Зберігати при температурі не вище 30 °С в недоступному для дітей місці.