Россия
  • Россия
  • Украина
Укр

Нипрусид

Міжнародна назва: Nitroprussid
АТ Код: АТС C02D D01
Клінико-фармакологічна група: Засоби, що впливають на тонус гладких м’язів артеріол. Нітропрусид.

Склад

1 флакон 5 мл містить натрію нітропрусиду 50 мг;

Показання

  • Гостра серцева недостатність, у тому числі при декомпенсації хронічної серцевої недостатності, а також інші стани, коли необхідно швидко зменшити постнавантаження на лівий шлуночок або переднавантаження на серце.
  • Гіпертонічний криз будь-якої етіології, особливо при недостатній ефективності інших гіпотензивних засобів.
  • Керована гіпотензія під час хірургічних операцій, в тому числі при оперативному втручанні з приводу феохромоцитоми, з метою зменшення операційної крововтрати.
  • Спазм судин, спричинений отруєнням алкалоїдами ріжків.

Протипоказання

  • Компенсаційна артеріальна гіпертензія, в тому числі при коарктації аорти або артеріовенозному шунтуванні.
  • Керована гіпотензія під час хірургічних операцій у пацієнтів з вираженою недостатністю мозкового кровообігу, а також у пацієнтів у термінальному стані.
  • Хвороба Лебера (вроджена атрофія зорових нервів) та тютюнова амбліопія, які асоціюються з високим рівнем ціаніду та тіоціанату в крові у зв’язку з вродженим дефіцитом роданази.
  • Гостра застійна серцева недостатність, яка асоціюється з низьким периферичним опором, у тому числі серцева недостатність з великим серцевим викидом, яка є проявом ендотоксичного шоку.

Дозування

Ніпрусид вводять тільки внутрішньовенно краплинно за допомогою волюметричного інфузійного насосу (інфузомату) або іншого інфузійного пристрою, який дозволяє точно дозувати розчин. Необхідно уникати позасудинного введення внаслідок можливої подразнювальної дії.

Спосіб приготування розчину. Інфузійний розчин Ніпрусиду готують безпосередньо перед застосуванням шляхом розведення вмісту флакона в 2 - 3 мл стерильного розчину 5 % глюкози з наступним розведенням концентрованого розчину препарату в 250 - 1000 мл стерильного 5 % розчину глюкози для інфузії. Не можна застосовувати інші розчинники, крім стерильного 5 % розчину глюкози. Інфузійний розчин Ніпрусиду в нормі має світло-коричневий колір, проте препарат легко інактивується невеликими кількостями домішок, і в цьому випадку колір стає блакитним, зеленим або яскраво-червоним. Якщо розчин має змінений колір або повністю прозорий, він не придатний для застосування. Не дозволяється додавати будь-який інший лікарський засіб в інфузійний розчин, який містить Ніпрусид. До приготування інфузійного розчину ємкість з розчинником потрібно обгорнути непрозорим чорним матеріалом або металевою фольгою, оскільки розчин Ніпрусиду чутливий до світла. Трубки крапельниць не обгортають.

Застосування. Внутрішньовенна інфузія Ніпрусиду спричиняє зниження артеріального тиску через 1 - 2 хв від початку введення. Артеріальний тиск також швидко зростає при сповільненні темпу інфузії та повертається до початкового рівня через 1 - 10 хв після припинення інфузії. Дозу Ніпрусиду регулюють відповідно до бажаного рівня артеріального тиску шляхом постійного моніторингу артеріального тиску. Введення інфузійного розчину з препаратом має бути повільним, щоб уникнути фізіологічних компенсаційних реакції внаслідок активації симпато-адреналової та ренін-ангіотензинової системи, які проявляються тахікардією. Щоб уникнути підвищення рівня ціаніду та тіоціанату в крові, а також різкого зниження артеріального тиску, швидкість введення Ніпрусиду не повинна перевищувати 10 мкг/кг/хв. Якщо введення препарату протягом 10 хв зі швидкістю 10 мкг/кг/хв не спричиняє адекватного зниження артеріального тиску, рекомендується припинити інфузію.

Для кожного пацієнта необхідна індивідуальна титрація дози. Для пацієнтів, які не застосовують інші гіпотензивні засоби, середня доза Ніпрусиду становить 3 мкг/кг/хв. Початкова доза звичайно становить 0,3 мкг/кг/хв, проте вона може коригуватися шляхом поступового збільшення або зменшення кожні декілька хвилин. Для зниження діастолічного артеріального тиску на 30 - 40 % від початкового рівня звичайно потрібна доза Ніпрусиду в середньому 200 мкг/хв (діапазон від 20 до 400 мкг/хв). У пацієнтів з артеріальною гіпертензією подібний ефект досягається шляхом застосування менших доз порівняно із пацієнтами з нормальним тиском. Для деяких пацієнтів із серцевою недостатністю доцільно додатково застосовувати інотропні препарати.

Побічна дія.

Гостра артеріальна гіпотензія. Нудота, блювання, підвищена пітливість, відчуття страху, головний біль, занепокоєння, відчуття дискомфорту за грудниною, тахікардія, загальмованість, запаморочення, парестезії та біль у животі спостерігаються, коли артеріальний тиск знижується занадто швидко. Проте ці симптоми швидко зникають, якщо інфузію Ніпрусиду тимчасово припинити, і продовжувати з повільнішою швидкістю.

Центральна нервова система. Як і інші вазодилататори, Ніпрусид може підвищувати внутрішньочерепний тиск.

Шкіра. Можливі подразнення та почервоніння шкіри в місці введення препарату.

Ендокринна система. Тіоціанат, який накопичується в крові при тривалій інфузії натрію нітропрусиду, пригнічує поглинання та зв'язування йоду, тому можуть виникати симптоми гіпотиреозу.

Інші. Зниження агрегації тромбоцитів, паралітична непрохідність кишечнику.

Передозування

Надмірна артеріальна гіпотензія.

Неконтрольована інфузія Ніпрусиду може призводити до надмірної артеріальної гіпотензії, за якої можливий ризик порушення кровопостачання життєво важливих органів, необоротних ішемічних ушкоджень, летального кінця.

Лікування. Припинення інфузії, надання хворому положення Тренделенбурга, можливе додаткове застосування інотропних засобів (дофамін, добутамін). Артеріальна гіпотензія, спричинена Ніпрусидом, самостійно зникає протягом 1 - 10 хв. після припинення введення препарату. Якщо цього не відбувається, необхідно з’ясувати іншу причину гіпотензії.

Отруєння ціанідом.

Ціанід значно токсичніша речовина, ніж тіоціанат або метгемоглобін. Потрібно враховувати, що при швидкості інфузії натрію нітропрусиду вище 2 мкг/кг/хв ціанідні іони утворюються швидше, ніж вони метаболізуються в тіоціанат за участю роданази печінки. Буферний ефект метгемоглобіну, який в нормі присутній у крові в кількості близько 1 % від загальної кількості гемоглобіну, щодо ціаніду виснажується при дозі натрію нітропрусиду 500 мкг/кг (інфузія зі швидкістю 10 мкг/кг/хв протягом менше 1 години). Тому при тривалій інфузії Ніпрусиду в дозі більше 2 мкг/кг/хв після сумарної дози 500 мкг/кг ризик отруєння ціанідом значно зростає.

Симптоми. Відсутність рефлексів, кома, виражений мідріаз, рожеві шкірні покриви, підсилення тонів серця, артеріальна гіпотензія, слабкий пульс, поверхневе дихання, метаболічний ацидоз.

Лікування. Лікування починають при виникненні обґрунтованої підозри на отруєння ціанідом (до одержання результатів лабораторних тестів). 1 схема: Введення натрію нітриту (3 % розчин) в дозі 4 - 6 мг/кг внутрішньовенно протягом 2 - 4 хв. або інгаляція амілнітриту. Ця доза повинна перетворити 10 % гемоглобіну у метгемоглобін, що безпечно для пацієнта, проте може спричинити вазодилатацію та гіпотензію, якій необхідно запобігти. Безпосередньо після інфузії натрію нітриту вводять натрію тіосульфат у дозі 150 - 200 мг/кг маси тіла внутрішньовенно краплинно (стандартна доза для дорослих 50 мл 25 % розчину). Введення тіосульфату призводить до підвищення рівня тіоціанату, проте цей рівень є безпечним. Цю схему можна повторити через 2 години, застосовуючи половинні дози.

2 схема: Введення оксикобаламіну (внутрішньовенно протягом 15 хв.) у дозі, рівній подвійній сумарній дозі натрію нітропрусиду (розчин оксикобаламіну готують розведенням 0,1 г оксикобаламіну в 100 мл 5 % розчину глюкози), потім розчин натрію тіосульфату (12,5 г в 50 мл 5 % розчину глюкози внутрішньовенно протягом 10 хв).

Гемодіаліз не ефективний відносно ціаніду, але він дозволяє вивести з крові значну кількість тіоціанату. Одночасне введення натрію тіосульфату зі швидкістю, що в 5 - 10 разів перевищує швидкість інфузії натрію нітропрусиду, зменшує ризик отруєння ціанідом. При тривалій інфузії Ніпрусиду рекомендується регулярний моніторинг рівня ціаніду в крові та/або показників кислотно-лужної рівноваги і газів крові на предмет наявності лактат-ацидозу та венозної гіпероксії, які супроводжують підвищення рівня ціаніду в крові. При цьому потрібно враховувати, що розвиток лактат-ацидозу відстає від зростання рівня ціаніду приблизно на одну годину.

Отруєння тіоціанатом.

Тіоціанат у нормі присутній у крові в концентрації 3 - 15 мкг/мл. Токсичні симптоми починають виявлятися при його концентрації в крові від 60 мкг/мл (1 ммоль/л). Концентрація в крові, що перевищує 200 мкг/мл, є смертельною. Період напіввиведення тіоціанату в середньому 3 - 4 доби при нормальній функції нирок і зростає при порушенні функції нирок, а також при гіпонатріємії. Для підтримання безпечної концентрації тіоціанату в крові при тривалій інфузії Ніпрусиду підтримуюча доза препарату не повинна перевищувати 3 мкг/кг/хв, а в пацієнтів з нирковою недостатністю – 1 мкг/кг/хв. Якщо тривала інфузія Ніпрусиду відбувається в більшій дозі, необхідно щодня контролювати рівень тіоціанату в крові.

Симптоми. Атаксія, запаморочення, головний біль, шум у вухах, нечіткість зору, нудота і блювання, задишка, делірій, втрата свідомості.

Лікування. Гемодіаліз.

Метгемоглобінемія.

Внутрішньовенне введення Ніпрусиду супроводжується збільшенням концентрації метгемоглобіну в крові, проте клінічно значуща метгемоглобінемія (> 10 %) спостерігається лише в разі, коли пацієнт отримав сумарну дозу препарату 10 мг/кг, що можливе після інфузії Ніпрусиду в максимальній дозі 10 мкг/кг/хв протягом більш ніж 16 годин. Слід враховувати, що метгемоглобінемія на рівні 10 % від загальної кількості гемоглобіну безпечна для пацієнта, в той же час вона захищає організм хворого від отруєння ціанідом. Тому слід урахувати співвідношення користі та ризику, перш ніж проводити лікування, спрямоване на запобігання метгемоглобінемії.

Лікування. Введення метиленового синього в дозі 1 - 2 мг/кг маси тіла внутрішньовенно протягом декількох хвилин.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка

Периферійний вазодилататор змішаної дії. Ніпрусид знижує артеріальний тиск як у пацієнтів з нормальним артеріальним тиском, так і в пацієнтів з артеріальною гіпертензією, причому ефективність препарату більш виражена при артеріальній гіпертензії. Він також знижує венозний тиск завдяки зменшенню периферичного венозного опору. Гіпотензивна дія препарату є результатом зниження тонусу артерій і вен за рахунок прямої міотропної дії. Препарат більш активний щодо вен, ніж артерій, однак ця різниця в дії значно менша, ніж у нітрогліцерину. Розширюючи периферичні артеріальні судини, Ніпрусид зменшує постнавантаження, напруження лівого шлуночка, знижує артеріальний тиск. Розширюючи периферичні вени, він зменшує переднавантаження на серце, що призводить до поліпшення системної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, зниження тиску в малому колі кровообігу. Ніпрусид не впливає на гладку мускулатуру інших органів, крім судин. Він також не чинить прямої дії на вазомоторні центри, симпатичні нерви та адренергічні рецептори. Резистентність до гіпотензивної дії Ніпрусиду трапляється дуже рідко. Під час терапії Ніпрусидом у пацієнтів з артеріальною гіпертензією відбувається незначне підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС), зниження серцевого викиду (СВ), серцевого індексу (СІ) та ударного індексу (УІ). Помірні дози натрію нітропрусиду розширюють ниркові судини без помітних змін ниркового кровообігу та зниження клубочкової фільтрації. Ніпрусид не чинить прямої дії на міокард, однак спричиняє розслаблення коронарних судин. Під час терапії Ніпрусидом знижується споживання міокардом кисню. У пацієнтів з рефрактерною серцевою недостатністю та/або гострим інфарктом міокарда Ніпрусид значно поліпшує функції лівого шлуночка завдяки збільшенню СВ, СІ, УІ і тиску наповнення лівого шлуночка (ТНЛШ). У пацієнтів із застійною серцевою недостатністю терапія Ніпрусидом призводить до невеликого, але клінічно значущого зниження ЧСС. Поліпшення серцевої функції супроводжується збільшенням діурезу та екскреції натрію.

Фармакокінетика

. Після внутрішньовенного введення натрію нітропрусид швидко метаболізується ферментами еритроцитів у ціанід та ціанметгемоглобін, причому одна молекула натрію нітропрусиду утворює одну молекулу ціанметгемоглобіну та чотири іона ціаніду. Період напівжиття натрію нітропрусиду в сироватці крові - близько 2 хв. Більша частина ціаніду за участі роданази (тіосульфатціанід-сератрансферази) печінки перетворюється в тіоціанат. Крім того, ціанід елімінується з крові шляхом зв’язування з метгемоглобіном, який у нормі присутній в організмі в кількості близько 1 % від загальної кількості гемоглобіну. Тіоціанат виводиться з організму нирками. Період напіввиведення тіоціанату в середньому 3 - 4 доби. Показання для застосування.
  • Гостра серцева недостатність, у тому числі при декомпенсації хронічної серцевої недостатності, а також інші стани, коли необхідно швидко зменшити постнавантаження на лівий шлуночок або переднавантаження на серце.
  • Гіпертонічний криз будь-якої етіології, особливо при недостатній ефективності інших гіпотензивних засобів.
  • Керована гіпотензія під час хірургічних операцій, в тому числі при оперативному втручанні з приводу феохромоцитоми, з метою зменшення операційної крововтрати.
  • Спазм судин, спричинений отруєнням алкалоїдами ріжків.

Особливості застосування

Ніпрусид повинен призначатися тільки при наявності умов для постійного контролю артеріального тиску, оскільки зниження артеріального тиску при введенні препарату може бути швидким. Ніпрусид потрібно застосовувати обережно, з урахуванням співвідношення користі та ризику, при недостатності мозкового та коронарного кровообігу, підвищенні внутрішньочерепного тиску, порушеннях функції печінки, нирок і легенів, гіпотиреозі, гіповітамінозі B12, анемії та гіповолемії, гіпотермії, у літньому віці. Рекомендується по можливості вилікувати анемію та гіповолемію перед введенням Ніпрусиду.

Вагітність і період годування груддю. Натрію нітропрусид проникає крізь плаценту і може бути небезпечним для плода. Контрольованих досліджень не проводилося, тому застосування при вагітності можливе тільки тоді, коли очікуваний ефект для матері перевищує можливий ризик для плода. Дані про проникнення в грудне молоко відсутні, але, з огляду на потенційні побічні ефекти, необхідно припинити годування груддю в разі потреби застосування Ніпрусиду.

Мутагенність і канцерогенез. Дослідження на тваринах не виявили мутагенної та канцерогенної дії у натрію нітропрусиду. Немає даних щодо наявності мутагенної та канцерогенної дії Ніпрусиду у людей.

Дитячий вік. Дозування Ніпрусиду для дітей визначають так само, як і для дорослих.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Гіпотензивний ефект Ніпрусиду підсилюється при одночасному застосуванні інших антигіпертензивних засобів, загальних анестетиків, діуретиків, алкоголю і не послаблюється під дією бета-блокаторів, а також у результаті ваготомії. Попереднє лікування лікарськими засобами, які сприяють підвищенню артеріального тиску, в тому числі кортикостероїдами, нестероїдними протизапальними засобами, естрогенами, може зменшити гіпотензивний ефект препарату. Попередній прийом інгібіторів фосфодіестерази (в тому числі силденафілу), може посилювати ефект препарату. Підвищити артеріальний тиск при терапії Ніпрусидом, можуть лише епінефрин або інші пресорні речовини, які чинять прямий стимулювальний вплив на міокард.

Умови та термін зберігання.

Зберігати при температурі не вище 25 °С в недоступному для дітей місці. Не заморожувати. Щойно приготований інфузійний розчин Ніпрусиду в 5 % глюкозі зберігається при температурі 2 - 8 °С протягом 24 год. без втрати активності за умови надійного захисту від світла.

Упаковка

По 1 флакону в картонній коробці.

Виробник. Венус Ремедіс Лімітед для Мілі Хелскере Лімітед, Великобританія.

Категория видачі

За рецептом.

Умови та терміни зберігання

2 роки. Препарат не можна застосовувати після закінчення терміну придатності, вказаного на упаковці.